S'informer sur les réserves motivées

 

C’est le CPAM qui juge de la bonne motivation des réserves. Si elle considère les réserves insuffisamment motivées, elle n’en tiendra pas compte dans son processus d’instruction.

La notion de réserves est ancienne mais la qualification de réserves « motivées » est plus récente puisqu’elle date du Décret n°2009-938 du 29 juillet 2009.

Si l’exigence de motivation des réserves est évidemment maintenue, un délai est désormais instauré : l’employeur dispose ainsi de 10 jours francs pour émettre des réserves motivées auprès de la caisse primaire.

Art. R.441-6 : lorsque la déclaration de l’accident émane de l’employeur, celui-ci dispose d’un délai de dix jours francs à compter de la date à laquelle il l’a effectuée pour émettre, par tout moyen conférant date certaine à leur réception, des réserves motivées auprès de la caisse primaire d’assurance maladie.

La première conséquence de l’instauration de ce délai est qu’aucune décision de prise en charge ne pourra intervenir avant son expiration.

Par ailleurs, sur la computation de ce délai : son point de départ est fixé à la date de rédaction de la déclaration (circulaire 28-2019).

Le texte évoque la possibilité pour l’employeur d’émettre ses réserves auprès de l’organisme, par tout moyen conférant date certaine à sa réception.
On pourrait donc penser que, dans ce délai, les réserves doivent être parvenus à la CPAM. Mais cela aurait pour inconvénient d’amputer le délai des délais d’acheminent postaux (sauf réserves émise par dématérialisation).

Par exemple : Une déclaration réalisée le mercredi 12 juin 2019, le délai de 10 jours francs laissé à l’employeur pour adresser ses réserves à la caisse primaire expire le samedi 22 à minuit (fin de journée) et les réserves devraient donc être adressées le dimanche 23 au plus tard. La fin du délai tombant donc un dimanche, elle est donc reportée au lundi 24 juin, dernier jour au cour duquel l’employeur pourra adresser ses réserves à la caisse primaire.

 

L’émission de réserves motivées résulte de la confrontation des déclarations du salarié aux conditions de travail au moment de la survenance des faits.

Privilégiez les faisceaux d’indices, c’est-à-dire la somme de plusieurs éléments qui renforceront vos réserves :

• Le salarié travail en équipe mais il n’y a aucun témoin
• Les témoignages apportés divergent
• Le salarié informe tardivement son employeur
• Le salarié tarde à se rendre chez son médecin faire constater ses lésions
• Malgré la lésion, il a continué à travailler normalement…

 

REMARQUE : depuis le 01/01/2019 le courrier de réserves est adressé au salarié.

 

L'instruction des accidents du travail

 

 

L'instruction dématérialisée

La circulaire 28-2019 dédit une partie entière à la question de la dématérialisation.

- Les questionnaires d’instruction seront remplis via un accès sécurisé : en cas de difficulté de connexion ou de non-adhésion au service, le gestionnaire CPAM procède à une relance par courrier. Mais à terme, l’objectif est de dématérialiser ce sujet

- La consultation en ligne sera ouverte, avec possibilité d’émettre des observations. Ce service ne sera dans un premier temps accessibles qu’aux seuls titulaires du compte «https://questionnaires-risquepro.ameli.fr/ ». Une notification est adressée aux parties lorsqu’une observation est émise. La consultation physique reste possible, mais à cette occasion, le gestionnaire aura pour mission d’aider le salariée ou l’employeur à créer son compte

-Enrichissement du dossier transmis au CRRMP

-Service de rappel de l’échéances des dates de consultation du dossier

 

L'instruction complémentaire

Dès lors qu’elle mandate une instruction, la CPAM adresse un questionnaire dans le délai initial de 30 jours. L’envoi de ce questionnaire est toujours prévu à l’employeur et la victime se fait par tout moyen conférant date certaine.

Les parties disposent alors d’un délai de vingt jour francs pour retourner le questionnaire.

Le principe reste l’envoi de questionnaire, sauf enquête complémentaire (cf.circulaire 14-2018) et sauf cas de décès où l’enquête est diligentée sans envoi préalable de questionnaire. Lors de l’envoi du questionnaire ou de l’ouverture de l’enquête, la CPAM informe l’employeur de la date laquelle expire le délai d’instruction (90 jours).

 

Gestion des questionnaires par la CPAM

La circulaire 14-2018 prévoit certains cas :

- Concordance des deux questionnaires : phase de consultation

- Aucune réponse aux questionnaires : refus de prise en charge

- Absence de l’un des deux questionnaires : le gestionnaire doit relancer par LRAR. A défaut de réponse, il prend sa décision au regard des éléments présents au dossier.

- Discordances inconciliables entre les questionnaires : le gestionnaire CPAM doit « commander » une enquête complémentaire, par le biais de l’agent assermenté. (Contact téléphonique ou convocation des parties)

 

L'enquête CPAM

La circulaire 38-2019 précise :

• Hors cas de décès ou tentative de suicide, l’enquête est systématiquement précédée de l’envoi de questionnaires aux parties

• L’enquête est réalisée si le gestionnaire ne peut prendre sa décision sur la base des éléments réunis au cours de l’instruction. C’est lui qui définit la mission de l’enquêteur
• L’enquête se réalise majoritairement par téléphone ou convocation dans les locaux de la CPAM
• L’enquête n’est pas nécessairement contradictoire (selon les information demandées). A nuancer toutefois : CA Caen, 10/01/2018

Dans la circulaire 28-2019, la CNAM introduit la phase de consultation par un terrible aveu :

« La nouvelle procédure prévoir qu’à l’issue de ce délai de 10 jours francs, la caisse dispose encore de quelques jours (jusqu’à expiration du délai de 90 jours francs) pour procéder aux vérifications nécessaires pour prendre sa décisions au vu des observations ainsi faites. Auparavant, la caisse devait prendre sa décision dès l’expiration du délai de consultation et n’avait matériellement pas le temps de prendre en compte dans sa décision les observations apportées lors du contradictoire. Le dossier reste pendant ce temps accessible aux parties en consultation ‘mais sans possibilités de formuler des observations complémentaires) jusqu’à la prise de décision par la caisse.

 

 

La consultation des pièces

Au plus tard 70 jours après le point de départ de l’instruction AT, la CPAM met à la disposition de l’employeur les pièces du dossier du salarié.

A compter de cette mise à disposition, deux nouveaux délais :

• Un premier délai de dix jours durant lequel l’employeur pourra prendre connaissance des pièces du dossier et formuler des observations, qui seront annexées au dossier
• Au-delà de ce premier délai, seule la consultation sera possible, c’est-à-dire que l’employeur ne pourra, à priori, plus émettre d’observations

A noter qu’au plus tard dix jours francs avant la mise à disposition du dossier, la caisse informe l’employeur des dates d’ouverture et de clôture de la période de consultation du dossier et de la période de formulation d’observations.

Quelques précisions :

• La CNAM prévoit un service de rappel concernant la phase de consultation par voie dématérialisée (SMS/email), environ 10 jours avant l’ouverture. Ce service ne sera opérationnel, dans un premier temps, qu’aux employeurs adhérents au compte « questionnaires risques pro »

• Lorsqu’une observation sera émise par l’une des parties, l’autre recevra une notification.

La circulaire 22-2019 (dédiées aux MP) semble créer la notion d’observations contraires, fiables et étayées.

Ainsi, si les observations formulées seront recevables par principe, elles ne pourront être sérieusement étudiées que sous la réserve de pertinence.

A l’instar de l’appréciation de la motivation des réserves émises par un employeur, lors de la déclaration d’un accident du travail, on peut penser que cette notion encore floue, par manque de recul, pourra être source de discussions amiables voire contentieuses.

Ce point sera déterminant, puisqu’en présence d’observations « contraires, fiables et étayées », le gestionnaire devra commander une enquête en urgence ou orienter le dossier vers l’avis d’un CRRMP.

 

L'enquête urgente :

Elle peut être mandatée afin de vérifier des observations formulées pendant le contradictoire (observation étayée et décisive mais insuffisante pour permettre la prise de décision) : dans ce cas, le gestionnaire commande une enquête en urgence. Dans, ce cadre, l’enquête doit être contradictoire.

Si la vérification impérative de l’observation non suffisamment étayée ne peut être réalisée dans le délai, celle-ci est écartée de la prise de décision car non démontrée.

 

 

 

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